14 de maio de 2017

Devolutiva Pedagógica da II Prova Escrita de História da Medicina e da Bioética em 2016.2

Devolutiva da II Prova Escrita do Módulo de História da Medicina e da Bioética no Semestre 2016.2 


1- Como se davam as práticas de cura no Brasil nos séculos XVII e XVIII? Responda dissertando em, no máximo, 15 linhas.
Havia uma diversidade de agentes de cura, assim como diversos saberes curativos e formas de entender e curar as enfermidades nos três primeiros séculos do Brasil colônia, tempos em que os médicos eram poucos e competiam com outros curadores. Era pequeno o número de médicos licenciados vindos de Portugal, pelos baixos salários destinados aos que se dispunham a atravessar o Atlântico. Os primeiros profissionais com aval da corte portuguesa que vieram a se fixar no Brasil foram poucos cirurgiões e boticários. Apenas depois, já no século XIX, maior número de médicos diplomados passariam a atender os habitantes do Brasil. Estes recebiam assistência de cirurgiões-barbeiros, boticários e vários tipos de curandeiros, sangradores e parteiras. As curas também eram empreendidas por escravos e mestiços no século XVIII. Em uma sociedade escravocrata, os escravos eram os principais curadores. Estes praticantes não tinham atividade  regulamentada, mas eram aceitos pelas autoridades por uma necessidade de sobrevivência da população e pelos interesses econômicos da exploração colonial.
Podiam-se também incluir na resposta os seguintes aspectos:
No Brasil, as irmandades religiosas se instalaram a partir da colonização e se
tornaram importantes órgãos de filantropia. A ação na área da saúde, nas curas e na fundação e manutenção de hospitais, as Santas Casas de Misericórdia, compunha também um suporte ao trabalho dos médicos. Os missionários foram, por quase dois séculos, os grandes responsáveis por socorrer a população em todo tipo de afecções.
Durante o período de exploração do ouro em Minas Gerais houve doenças e males que atingiram principalmente a força de trabalho utilizada.
Também havia o trabalho dos Jesuítas com suas farmacopeias e coleções de receitas, através das quais divulgaram os segredos do receituário indígena.

2- Teça considerações históricas sobre o impacto da doença que foi tida como “o mais horrível dos flagelos” na província da Parahyba Oitocentista (mínimo 10 linhas, máximo 20 linhas)
Em fins de 1861, a cólera morbus trouxe à tona o clima de terror para a população da província da Parahyba que vivenciou, no ano de 1856, uma crise epidêmica de elevada mortalidade, deixando cerca de 30.000 mortes em uma população que não totalizava trezentos mil habitantes, gerando, no imaginário dos contemporâneos, a própria representação da morte, tanto pela sintomatologia que provocava, quanto pelo seu súbito aparecimento e alta mortalidade, que deixaram a população em pânico. A temática virou notícia nos periódicos paraibanos, onde o nome “cólera”  geralmente sequer era mencionado, sendo citada como “a doença”, a representação do mal que atacava a vida. Naquela época, as práticas sanitárias eram precárias, ainda não se sabia a causa da epidemia e havia uma grande crise econômica na província. Imperava no pensamento dos sanitaristas a ideia de que os miasmas eram os responsáveis pela disseminação de doenças. Essa doença infectocontagiosa, causada pela ingestão de água ou alimentos contaminados pela bactéria Vibrio cholerae só teve sua etiologia conhecida em 1883, pelo médico alemão Robert Koch.

3- Comente um dos fatos relacionados com eugenia ocorridos no Brasil no século XX. (10 a 20 linhas)
Entre o início do século XIX até o século XX (1930), ocorreu no Brasil uma tendência higienista, que se baseava em ideias eugênicas. A higiene se articulava com eugenia como promotoras da saúde no Brasil pelas ideias de médicos e intelectuais. Isso aconteceu, historicamente, como consequência do movimento de eugenia mundial e da onda de imigração, que levou uma rápida industrialização e urbanização no Brasil, sem planejamento, havendo, então,  inúmeros problemas dos quais destacam-se os médico-sanitários. Este movimento levava em conta a situação racial do país, que era  racialmente híbrido, resultava da miscigenação de indígenas, africanos e povos europeus. Os médicos higienistas tornaram-se protagonistas desse processo, difundindo um discurso construído com elementos eugênicos e higienistas que tinham como destino a melhoria da sociedade, através da questão da hereditariedade, para reduzir a mestiçagem, que seria responsável pelo atraso da nação. O Estado e a sociedade deveriam, então, tomar providências, como a de desenvolver uma “política eugenista de imigração”. Totalmente desamparados pelo Estado, a população indígena e sertaneja que habitava o interior do Brasil vivia em péssimas condições sanitárias. Monteiro Lobato participou deste processo, escrevendo sobre a mestiçagem de seu personagem Jeca Tatu como a responsável por sua condição de sujo preguiçoso e doente, relacionando as condições de vida do do caboclo dos sertões brasileiros à sua miséria e às que o afetavam. No chamado "embranquecimento", baseado no reconhecimento da superioridade racial européia, também buscou-se afastar imigrantes japoneses por causa de doenças e porque não contribuiriam para o “branqueamento” da população. Este antiniponismo levou à busca de controle imigratório para evitar maior miscigenação aos brasileiros.

4- Mencione e comente a seguinte afirmação sobre a história da Bioética: A história da pesquisa envolvendo seres humanos percorreu caminhos perversos e confusos, contendo investigações cercadas de crueldade e realizadas por médicos, mesmo após II Guerra Mundial (mínimo de 10 linhas e máximo de 20)
Apesar do reconhecimento do Código de Nuremberg e da Declaração de Helsinki, pesquisas médicas com deslizes bioéticos graves continuaram a sere realizadas. Exemplos de estudos que tiveram repercussões negativas na história da Bioética, pela absoluta falta de consentimento e informação dos pacientes ou seus responsáveis, e que ocorreram mesmo após o Julgamento de Nuremberg podem ser citados. O estudo da sífilis não-tratada de Tuskegee, um ensaio clínico conduzido pelo Serviço Público de Saúde dos Estados Unidos em Tuskegee, Alabama, entre 1932 e 1972 (portanto, que persistiu mais de duas décadas após a II Guerra Mundial), no qual 399 sifilíticos afro-americanos pobres e analfabetos foram usados como cobaias na observação da progressão natural da sífilis sem medicamentos. Outro caso é o episódio que ficou conhecido no cenário internacional da violação dos direitos humanos de vulneráveis como o Caso Willowbrook, em que centenas de crianças pobres e especiais foram contaminadas com o vírus da hepatite B para servirem de cobaias para experimentos científicos. Ainda outro episódio que vem sendo considerado como um dos mais sombrios da história da pesquisa médica durante a década de 1940, foi a realizados por cientistas dos EUA, que infectaram propositalmente com as bactérias da sífilis e da gonorreia prisioneiros e doentes mentais guatemaltecos.

5- Os exames laboratoriais já exerciam papel importante na medicina quando surgiram as primeiras descobertas envolvendo os exames de imagem que ajudaram a revolucionar o conceito de diagnóstico do paciente. Comente os primórdios do uso dos raios-X na medicina. (10 a 20 linhas)
O físico alemão Wilhelm Röntgen descobriu a radiação conhecida hoje como raios-X, ou raios Röntgen, em 1895, enquanto investigava os efeitos externos da radiação em vários tipos de tubos de vácuo. Röntgen usou um tubo semelhante ao de lâmpadas fluorescentes, removeu todo o ar e encheu-o com um gás especial. Quando ele passou uma corrente elétrica através dele, o tubo emitiu um brilho fluorescente. Roentgen então cobriu o tubo com papel preto e mais uma vez a luz passou. Röntgen viu a primeira imagem radiográfica do mundo, seu próprio esqueleto cintilando na tela. Uma semana depois de sua descoberta, Röntgen realizou uma radiografia da mão de sua esposa, que revelou claramente seu anel de casamento e seus ossos. Isso entusiasmou o público em geral e despertou grande interesse científico na nova forma de radiação. Röntgen a denominou de radiação X (X para "desconhecida" porque na matemática o "X" é usado para indicar um valor desconhecido). Em dezembro de 1895, publicou seu artigo com o primeiro raios-X realizado. Dentro de um ano, os raios-X estavam sendo usados ​​no diagnóstico e na terapia em Medicina, antes que os perigos da radiação ionizante fossem descobertos. Roentgen não patenteou sua descoberta de raios-X, mas foi o destinatário do primeiro Prêmio Nobel de física em 1901. Foi finalmente reconhecido que a exposição frequente aos raios-x pode ser prejudicial nas décadas de 1920 e 1930, quando os efeitos adversos da radiação foram mostrados. Um uso inicial indiscriminado de radiação  e completamente equivocado ocorreu antes que começassem a aparecer, sendo adicionado a uma ampla gama de produtos comerciais, supondo-se que os raios emitidos pelo rádio tinham um efeito "vitalizante" no corpo humano.

6- Como se deu a primeira observação do esôfago humano de uma pessoa viva e que avanço significou para a medicina? (5 a 10 linhas)
Adolf Kussmaul, um médico alemão, de Freiburg, foi o primeiro a realizar uma esofagoscopia direta. Por isso, ele é considerado um importante pioneiro da endoscopia digestiva, e cujo trabalho não só introduziu a gastroscopia como possibilidade diagnóstica, como também iniciou a mudança de abordagem, de indireta para a direta, mais segura e mais moderna. Assim, ele desenvolveu a 1ª endoscopia rígida. O procedimento em si, realizado em 1868, foi possível pela ideia perspicaz de Kussmaul de contratar os serviços de um engolidor de espadas profissional, devido à sua capacidade de formar uma linha reta da faringe com o estômago e de voluntariamente relaxar o músculo cricofaríngeo, permitindo a passagem do endoscópio. Embora Kussmaul tenha dado demonstrações de sua técnica para as sociedades médicas, ele nunca publicou sua descoberta. Foi somente através de um aluno seu que se sabe sobre seu trabalho. Embora suas esofagoscopias tenham sido infrutíferas posteriormente, as contribuições de Kussmaul foram decisivas ao trazer à luz idéias e observações importantes. O gastroscópio de Kussmaul foi repetidamente citado por pioneiros posteriores como a fonte de sua inspiração.

7- Que conferência internacional realizada nos Estados Unidos foi um marco na história da Bioética no que se refere à pesquisa baseada em engenharia genética com importante repercussão sobre biossegurança? (Citar a Conferência e sua importância para a sociedade)
A Conferência de Asilomar, na qual 140 cientistas, médicos e legisladores se reuniram no centro de conferências de Asilomar State Beach, Califórnia, para discutir as implicações éticas da engenharia genética. Nesta Conferência, houve a interdição de pesquisas que representavam ameaças aos seres vivos e ao ambiente. A principal recomendação resultante desta conferência afirmou que no estudo de vírus humanos ou animais, bactérias utilizadas não devem ser capazes de sobreviver fora do laboratório, pela possibilidade de serem utilizadas em guerras biológicas. Essa conferência é considerada um importante marco na construção do conceito de biossegurança.

8- Mencione cinco preocupações bioéticas relacionadas com o desenvolvimento da Engenharia Genética no século XX.
1- Reducionismo genético e determinismo genético ou fatalismo genético
2- Patentes privadas
3- Discriminação de base genética
4- Bioterrorismo ou microterrorismo biológico
5- Modificação de seres humanos;

9- Alguns períodos históricos são mais caracterizados por grandes marcas de evolução, outros de continuidade, uns com evolução mais lenta, outros mais rápida. Os últimos 50 anos do século XX trazem impressas marcas muito fortes de evolução. Houve épocas em que as marcas de uma evolução rápida também foram intensas, mas as evoluções e revoluções da história da medicina antes do século XX eram muito mais situadas no espaço e no tempo. No século XX, as mudanças foram rápidas e profundas na vida e nas sociedades no seu todo. Que três principais razões gerais proporcionaram esse desenvolvimento rápido e avançado) no século XX?
- O acúmulo de conhecimento que serviu de base para que as investigações e elucidações da segunda metade do século fossem confirmadas, principalmente no que se refere aos esclarecimentos das leis de Mendel, a questão do genoma e da molécula de DNA, que já estavam precedidas por teorias que fomentaram suas descobertas. Este é um dos fatores que favoreceram o grande avanço no século XX. Como sugere aquela citação de Isaac Newton: “Se vi mais longe foi por estar de pé sobre ombros de gigantes.” O conhecimento científico é cumulativo, se acumula à medida que avança. Isso implica a ideia de que a investigação científica se baseia no trabalho que a precedeu.
- A segunda razão favorecedora do desenvolvimento biotecnológico tão espetacular no século XX foi a tecnologia. Grande parte do desenvolvimento do século XX foi tecnológico, ou, no caso, biotecnológico, que é muito mais rápida que a ciência. Computadores, biotecnologia e nanotecnologia funcionam e evoluem de uma forma veloz, são “auto-acelerados”, quer dizer, os produtos de seus próprios processos permitem desenvolver-se cada vez mais rapidamente. Novos chips de computador são imediatamente utilizados para desenvolver a próxima geração de mais poderosos; esta é a inexorável aceleração expressa como a Lei de Moore (“os processadores de computadores dobram em complexidade a cada dois anos”). A mesma dinâmica impulsiona a biotecnologia e a nanotecnologia - ainda mais porque todas essas tecnologias tendem a se acelerar umas às outras. Ciência e tecnologia se alimentam uma da outra, por assim dizer, impulsionando ambas. O conhecimento científico permite construir novas tecnologias, que muitas vezes permitem fazer novas observações científicas sobre o mundo, o que, por sua vez, permite construir ainda mais conhecimento científico, que então inspira outra tecnologia e assim por diante.
-  O terceiro é o do papel das guerras mundiais no desenvolvimento biotecnológico, este foi um terceiro fator geral que propiciou o desenvolvimento acelerado e de grande magnitude no século XX. De acordo com Edwin Starr, “a guerra é boa para absolutamente nada”, mas muitas tecnologias desenvolvidas no século XX começou como uma espécie de tecnologia militar, e também na medicina. As guerras colocam uma enorme demanda sobre os recursos de uma nação e sabe-se que guerra e tecnologia estão intimamente relacionadas. Transfusões de sangue, por exemplo, tinham sido realizadas desde antes da guerra, mas estas eram diretas de doador para receptor, pois não havia maneira de armazenar o sangue. O ultrassom derivou da atividade dos submarinos alemães, sendo usado para localizar submarinos submersos, quando a Marinha Britânica desenvolveu um aparelho para o eco subaquático usando ultrassom. A mesma tecnologia mais tarde deu origem a imagens de ultrassom médico. Também quanto ao desenvolvimento da cirurgia plástica, a I Guerra Mundial viu o surgimento da cirurgia reconstrutiva moderna.

10- O que representou o nascimento do primeiro mamífero clonado e que impacto causou na comunidade científica e na sociedade como um todo? (10 a 20 linhas)
Em 1997, o nascimento da ovelha Dolly, o primeiro mamífero clonado por transferência nuclear usando uma célula mamária de uma ovelha adulta como doadora de núcleo e um óvulo enucleado como receptor. Dolly não foi um animal qualquer, mas sim uma cópia geneticamente idêntica, que não tinha nascido de um óvulo com um espermatozoide, mas de uma célula glandular mamária de outra ovelha que já não estava viva. Este evento mostrou que é possível a clonagem em humanos, reacendendo cada vez mais discussões bioéticas a respeito das técnicas de clonagem, tanto a terapêutica quanto a reprodutiva.

Fonte da imagem: http://www.seltekconsultants.co.uk

30 de março de 2017

XI Edição do OSCE-CM: Devolutiva

     Alunos do Internato Médico da UFPB na Estação 1 com o paciente simulado Alessandro Lucas [Liga de Clínica Médica - Laclimed] 

DEVOLUTIVA OSCE - Março/2017
Prova na Modalidade Osce realizada em 25 de março de 2017 para o Internato na Área Básica de Clínica Médica (CM)
Comissão do OSCE-CM / Departamento de Medicina Interna / Centro de Ciências Médicas - CCM / UFPB

ESTAÇÃO 1

ENUNCIADO
Amaury Costa é um paciente que você viu quatro meses atrás no ambulatório de clínica médica para um check-up. Ele não tinha queixas. Você realizou anamnese e exame físico. Ele tinha antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia.  Nesta consulta, você solicitou exames de sangue (dosagem de glicemia e colesterol plasmático) e disse-lhe para retornar com os resultados dos exames solicitados após duas semanas. Ele não retornou neste prazo. Retorna apenas hoje para saber dos resultados dos exames, e sua glicemia venosa está no prontuário dele, foi feita há dois meses e deu 190 mg/dL. Desta vez, ele queixa-se de fadiga, poliúria, polidipsia e perda de peso. A glicemia capilar feita agora deu 250. 

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS: Responda às questões a seguir, anotando apenas a resposta ao item 1.
(1) Explique o que está ocorrendo ao paciente e responda às suas perguntas [não precisa anotar aqui – sua comunicação ao paciente será observada pela avaliadora].
(2) Adote um plano de conduta para este paciente [anote neste espaço]:

Checklist da Avaliadora
Item 1 – Esperava-se do aluno (no papel de médico) a seguinte conduta na comunicação com o paciente:
- Mostrar empatia, mas parecer seguro e firme, para que o paciente ficasse mais tranquilo e compreendesse o significado do diagnóstico e a necessidade de controle e autocuidado
- Perguntar a idade do paciente, que não está registrada no "prontuário" (folha do enunciado)
- Responder às perguntas do paciente de forma assertiva, explicando que diabetes  mellitus é uma doença crônica e que requer controle e participação ativa dele (do paciente) para que possa levar uma vida normal e com qualidade
- Tranquilizar o paciente sobre a manutenção de sua capacidade laboral (o paciente simulado foi orientado a mostrar preocupação com sua capacidade de trabalhar) e indicar que está disposto a acompanhá-lo para que possa manter seu controle clínico adequado, com consultas e reavaliações periódicas
- Explicar, em linhas gerais, os pilares e os objetivos do tratamento: dieta, exercícios e medicamento hipoglicemiante para controlar a glicemia, aliviando os sintomas e reduzindo a possibilidade de complicações tardias da doença
Item 2 – Esperava-se que o aluno (no papel do médico) respondesse com o seguinte plano, considerando que os sintomas apresentados e a glicemia em jejum de 190 mg/dL configura um quadro altamente compatível com diabetes mellitus descompensado
- Mencionar que há necessidade de confirmar o diagnóstico com outra medida de glicemia em jejum e avaliar o controle metabólico dos últimos 3 meses com hemoglobina glicada, embora a probabilidade do diagnóstico de diabetes seja muito alta; contudo, a segunda determinação glicêmica foi capilar e não venosa, além de ter sido casual e não uma medida feita em jejum
- Orientar realização regular de atividade física aeróbica
- Orientar adoção de plano alimentar saudável, com baixo teor de carboidratos e de baixo índice glicêmico, consumo de alimentos naturais com consequente redução de industrializados, menor consumo lipídico, principalmente de ácidos graxos saturados, reduzir teor de sódio da dieta, uso de adoçantes não nutritivos em substituição ao açúcar, mas em quantidades moderadas - (recomendar nutricionista para participar do seu acompanhamento)
- Orientar que o paciente evitasse o consumo de etanol quando ele perguntasse sobre uso de bebidas alcoólicas
- Prescrever metformina (850mg 12/12h)  e marcar o retorno do paciente à clínica
- Assegurar que vai ver os resultados de colesterol total e HDL-C, além de solicitar creatinina sérica e sumário de urina (proteinúria, corpos cetônicos) 
- Indicar automonitoramento domiciliar das glicemias através de glicosímetro, se for possível, na fase de avaliação aguda e início do tratamento, com testes pré-prandiais antes do café da manhã, do almoço e do jantar.

ESTAÇÃO 2

ENUNCIADO
Você está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento Oceania, em João Pessoa-PB. Maria do Carmo, 70 anos, chega na ambulância do SAMU sábado à noite, acompanhada por seu filho. Ele diz que ela vomitou sangue mais cedo naquela noite e depois desmaiou no banheiro. Ela não possui doença hepática ou cardíaca. A paciente está deitada sobre a mesa de exame, alerta e orientada. PA: 120/80 mmHg, Palidez cutâneo-mucosa +/4+, extremidades bem perfundidas e aquecidas, pulsos distais cheios, FC=84 bpm.

INSTRUÇÕES PARA AS RESPOSTAS: Responda às questões a seguir.
(1) Que perguntas podem ser úteis para obter detalhes adicionais sobre a queixa apresentada? [não precisa anotar aqui – suas perguntas  à paciente serão observadas pelo avaliador]
(2) A paciente encontra-se estável hemodinamicamente, você já solicitou determinação de hemoglobina/hematócrito e ureia/creatinina de urgência. Agora estabeleça a próxima conduta [diagnóstica e terapêutica] voltada para a sua hipótese diagnóstica quanto à causa do sangramento (anote neste espaço)

Checklist do Avaliador

Item 1 
Perguntas
Pontuação
Aspecto do sangue (cor, volume, pequenas bolhas, coágulos, etc)
1,5
Aspecto das fezes (cor) recentemente (melena)
1,0
Antecedente de doença gastroduodenal ou hepática e/ou uso de medicamentos para estas condições
1,0
Consumo de bebidas alcoólicas (lesão aguda de mucosa)
1,0
Uso de medicamento anti-inflamatório ou outro agressor da mucosa
1,5
Perguntas sobre o “desmaio” ocorrido (descartar outras causas de perda de consciência em paciente idosa, como AVC)
0,5
Dor epigástrica, náuseas, pirose
1,5
Sintomas respiratórios ou febre (diferencial com hemoptise)
1,0
Antecedente de pneumopatia ou cardiopatia (diferencial com hemoptise)
1,0
Tonturas, visão turva, fraqueza, extremidades frias, sudorese quando em posição ortostática (repercussão hemodinâmica)
1,0

Item 2
Endoscopia digestiva alta - 10,0

- Nota da Estação 2: Média das notas dos itens 1 e 2.

ESTAÇÃO 3

ENUNCIADO
Sra. BBB, 56 anos, agrônoma, procura a UPA com queixa de tosse seca persistente e dor no peito de início há 7 meses, pioradas nas últimas 48 horas. A mesma informa, que nesse período, já teve dois episódios de pneumonia tratados com antibiótico oral. Nega febre no momento. Fez tratamento com pantoprazol, sem melhora dos sintomas. Tem sentido dificuldade para conseguir se alimentar, precisando de grande quantidade de água para poder terminar a refeição. Nesse período perdeu 6kg (pesava 62kg ). Nega uso de medicamentos contínuos. Informa que o marido reclama de seu hálito. Nega HAS/DM. Há 40 anos recebeu hemotransfusão por hemorragia uterina resolvida apenas com histerectomia. Exame físico: REG, corada, anictérica, afebril, emagrecida, lúcida e orientada no tempo e no espaço. AR: MV+ AHT com alguns roncos esparsos, FR=19 irpm, Sat02=96%. ACV: BCNF, sem sopros FC=101 PA=130/80mmHg. Abdome: Globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis. Não foram palpadas adenomegalias. Cavidade oral com dentes em mau estado de conservação. Uma radiografia do tórax foi solicitada na UPA (Figura 1).


Figura 1 - Raios-X do tórax


INSTRUÇÕES:
(1) Escolha, dentre as 6 opções destacadas nos cartões identificados de “A” até “F”, qual radiografia de tórax é a mais compatível com a principal hipótese diagnóstica para doença de base da paciente
(2) Cite o exame padrão-ouro para diagnóstico definitivo da doença de base da paciente e um exame importante para esclarecimento da possível causa etiológica

Checklist do Avaliador
Item 1
Quadro sugestivo de acalásia/megaesôfago em uma paciente com epidemiologia positiva para chagas.  Dentre as opções radiográficas apresentadas, o aluno deveria escolher aquela que mostra um megaesôfago clássico (Figura 1).
Item 2
O exame padrão ouro para esclarecer a doença esofágica é a manometria. O exame fundamental para esclarecer a etiologia é a sorologia para Doença de Chagas por Elisa.

ESTAÇÃO 4

ENUNCIADO: O Sr. RFL, 36a, professor, encontra-se internado na enfermaria de Clínica Médica com diagnóstico de hepatopatia crônica a esclarecer. Tem programada uma biópsia hepática para o dia seguinte pela manhã. Foi prescrita pelo médico assistente a transfusão de 03 Unidades de Concentrado de Hemácias na noite anterior. Você é o plantonista responsável pela enfermaria. Durante a infusão da segunda bolsa, mais ou menos na metade, o paciente apresenta febre  e dispneia. A enfermeira lhe comunica e informa que o paciente está com temperatura de 37,9 graus, FR = 24 irpm, PA = 120x80mmHg e FC = 106.

INSTRUÇÕES:
(1) Escolha, dentre as 8 opções destacadas nos cartões identificados de “A” até “H”, em ordem de prioridade, as 3 primeiras condutas a serem tomadas e coloque a letra correspondente  nos espaços abaixo:
CONDUTA 1 _________
CONDUTA 2 ________
CONDUTA 3 ________
(2) Justifique, verbalmente, a escolha da primeira conduta

Checklist do Avaliador
Aborda-se, nesta questão, o quadro de um paciente com reação transfusional febril. O aluno deve se colocar no lugar do médico plantonista, e definir quais as três condutas mais importantes e em ordem de prioridade, dentre oito possíveis opções apresentadas a ele através de cartazes. Detalhe importante é que, como na vida real, o médico, quando é comunicado pela enfermeira, encontra-se a uma certa distância do leito do paciente, mas já pode fazer algumas orientações fundamentais antes de chegar até o local.
CONDUTA 1: A primeira conduta é interromper a transfusão imediatamente. Esta conduta é prioritária pelo risco da possibilidade de se tratar de uma reação por incompatibilidade ABO e, neste caso, quanto menos sangue foi transfundido, maior a possibilidade de o paciente sobreviver. A interrupção da transfusão já pode ser orientada pelo telefone (imaginemos se o quarto do plantonista ficasse no térreo e o leito do paciente no oitavo andar. Caso se esperasse o médico chegar para interromper a transfusão, poderia encontrar o paciente em estado muito mais grave, caso fosse incompatibilidade ABO. Tal medida é respaldada pela Resolução RDC 153 da Anvisa.
CONDUTA 2: A segunda conduta é manter o acesso venoso com solução salina caso seja necessário o uso de alguma medicação endovenosa de urgência (tal conduta também já pode ser dada pelo telefone para que seja procedida imediatamente mesmo antes de o médico chegar no local).
CONDUTA 3: A terceira conduta é realizar o exame físico completo do paciente (esta só poderá ser feita após o médico chegar no leito do paciente), o que guiará as demais condutas necessárias.
SEQUÊNCIA CORRETA – Letras b - f  - d
- Embora as outras condutas apresentadas em cartazes para o aluno escolher sejam importantes (prescrever dipirona, solicitar hemoculturas, solicitar radiografia de tórax), não são prioritárias em relação às citadas como condutas 1, 2 e 3. Outras condutas apresentadas nos demais cartazes eram incorretas (iniciar antibioticoterapia empírica/ventilação não invasiva). A maioria das reações transfusionais febris não é de origem infecciosa, não se justificando o uso empírico de antibióticos. O uso da ventilação não invasiva também dependeria da presença de outros sinais clínicos que não estavam presentes no caso relatado.


Realização:
- Comissão do OSCE-CM/DMI/CCM/UFPB
Professores Luiz Fábio Barbosa Botelho (Coord.), José Luiz Simões Maroja e Rilva Lopes de Sousa-Muñoz
- Liga Paraibana de Clínica Médica – Laclimed
Gabrielle Hyllen Neves Rodrigues Vieira (cronometragem do tempo, organização da entrada dos alunos nas estações), André Luís Pereira Vieira (supervisão da sala de confinamento) e Filipe Cruz Carneiro (Monitoramento dos equipamentos eletrônicos e apoio às estações)
Alessandro Lucas de Oliveira (simulação de paciente na Estação 1)
Ana Karenina Santos Sales (simulação de paciente na Estação 2)
Allyson Emannuel Neves Rodrigues Vieira (reuniões de planejamento e contato com os integrantes da Laclimed)

22 de março de 2017

História da Saúde Pública no Brasil

Carlos Chagas atendendo Rita, uma das primeiras pacientes que recebeu o diagnóstico de tripanossomíase americana. FIOCRUZ - Casa de Oswaldo Cruz – Departamento de Arquivo e Documentação

Apresentação de Slides

20 de março de 2017

Devolutiva: I Prova de História da Medicina e da Bioética - 2016.2


(4) O resgate das raízes da medicina hipocrática pode contribuir para a boa prática médica atual? Por quê?
Questão aborda temas das aulas 4 e 12
Sim, nos seguintes aspectos:
- A base da semiologia médica atual foi criada na medicina hipocrática: exploração do corpo (inspeção, palpação e ausculta), conversa com o paciente (anamnese) e entendimento sobre o problema clínico (raciocínio diagnóstico). Hipócrates mostrou quão importante era observar e registrar cuidadosamente os sintomas e o desenvolvimento da doença – aspectos que devem estar presentes na boa prática médica atual, apesar do grande desenvolvimento tecnológico em termos de exames complementares.
- A filosofia hipocrática na provisão de cuidados de saúde centrou-se no modelo holístico de atendimento, aplicando normas éticas que ainda são válidas hoje. Hipócrates pregou uma base ética para a prática médica e recebeu o crédito pelo juramento que o médico atual faz na sua colação de grau em quase todo o mundo. Os médicos modernos juram através de alguma versão do Juramento de Hipócrates, o que os obriga a servir aos melhores interesses dos pacientes, com foco na prevenção e respeito à privacidade pessoal. É a ética profissional e padrões deontológicos que são respeitados e observados até hoje pelos bons médicos.
- O médico humanitário de hoje é descendente de Hipócrates, que solidificou a visão da medicina como sacerdócio, e a visão do médico como aquele que busca o bem-estar do próximo. É a chamada medicina centrada no paciente, que deve fazer parte da atuação do médico contemporâneo.
- Na medicina hipocrática, a atitude do médico perante o paciente baseava-se no modelo da beneficência e da não-maleficência. Dizia Hipócrates: “Deves ajudar o paciente, ou ao menos não prejudicá-lo”. O médico atual deve sempre lembrar que seu dever prioritário é ajudar e não prejudicar o paciente.
- Conexão dos cuidados de saúde com o ambiente: a busca do equilíbrio entre o homem e seu meio, considerando-se que a relação com o ambiente é um importante aspecto do diagnóstico e da terapêutica, foi um preceito da medicina hipocrática. Em seu livro “Dos Ares, Águas e Lugares”, Hipócrates já assinalava que ingerir alimentos ruins e água ruim causaria doenças, e que a qualidade do ar influenciava a saúde, e que viver em locais poluídos, com muitos mosquitos, etc., poderia originar doenças.
- Atenção ao prognóstico médico: A previsão da evolução do paciente baseada na observação do desenvolvimento da doença foi um passo importante na história da medicina, realizada por Hipócrates, que ensinava que os médicos deveriam identificar doenças que responderiam ao tratamento e doenças que não responderiam.
- Valorização da alimentação na recuperação do doente: Hipócrates dava muito valor à alimentação no tratamento. Atribui-se a ele a frase “Seja o teu alimento o teu medicamento e seja o teu medicamento o teu alimento”.
- Reconhecimento do potencial efeito lesivo de algumas ações terapêuticas no processo de cura. Ele condenou o intervencionismo terapêutico exagerado, o que é importante para o médico atual no sentido de reduzir problemas de iatrogenia diante do arsenal terapêutico tão extenso e diversificado disponível hoje.

(5) Quando e como, na História, as primeiras noções de “contágio” foram conjeturadas?
Questão aborda temas das aulas 5 e 6
Girolamo Fracastoro (1475-1553) foi o primeiro a mencionar a noção de “contágio” na História da Medicina, precisamente no século XVI. Observando as epidemias de sífilis, peste e tifo, que devastaram a Itália no século XVI, Fracastoro introduziu sua própria teoria da doença, a teoria do contágio. Portanto, a teoria de Fracastoro é considerada a primeira declaração da teoria contagiosa das doenças, três séculos antes das pesquisas de Pasteur e Koch. Na Antiguidade, a hipótese da contagiosidade de certas enfermidades já tinha sido registrada pelo historiador grego Tucídides, que mencionou a noção de contágio na Peste de Atenas em sua obra “A Guerra do Peloponeso” (428 a.C.). Também Athanasius Kircher, um padre jesuíta, que não era médico,  dedicava-se a todas as novidades científicas da época, e escreveu  o livro "Pesquisa físico-médica sobre a doença contagiosa que se chama de peste" em 1658, afirmando que “todo contágio pressupõe putrefação”. Contudo, a teoria da contagiosidade de Girolamo Fracastoro transcendeu o tempo e o espaço se constituindo em legado à humanidade.

(6) Como eram, de forma geral, as práticas de diagnóstico e tratamento médicos à época do Renascimento?
Questão aborda tema da Aula 5
Os métodos de diagnóstico durante o Renascimento não foram muito diferentes dos medievais. Os médicos não tinham ideia de como curar doenças infecciosas. As tentativas ineficazes no tratamento de doenças incluíam ritos de magia e superstição. Praticava-se o “toque real”, em que o rei Carlos II tocava as pessoas doentes na tentativa de curá-las de escrófula (tuberculose ganglionar). Houve desenvolvimento progressivo da química e da farmácia, unindo as drogas descobertas no Novo Mundo às informações dos antigos e à alquimia dos árabes, mas a terapêutica ainda era essencialmente baseada na teoria humoral mediante sangrias, clisteres e dietas.

(7) Comente a célebre frase “... o laboratório é o templo da ciência da medicina” contextualizando-a com uma fase importante do desenvolvimento da Medicina.
Questão aborda temas das aulas 7 e 10
O desenvolvimento da patologia e da bacteriologia de base científica, assim como dos serviços de laboratório clínico no final do século XIX, levou ao desenvolvimento do diagnóstico e, deste, à busca das causas das doenças. Para Claude Bernard, não bastava observar um fato, era preciso estudá-lo sob as condições controladas de um laboratório, e cunhou esta frase de que “... o laboratório é o templo da ciência da medicina”. Este era o espírito reinante na época, ou seja, no final do século XIX, com o advento da biologia científica, da patologia celular, da bacteriologia, da radiologia, da pesquisa experimental, passando-se a adotar uma a concepção reducionista do processo de adoecer (reducionismo mecanicista – a doença era vista como um “defeito na máquina humana”, ideia característica do Modelo Biomédico de atenção à saúde). Essas novas descobertas, tanto anatomopatológicas quanto bacteriológicas, terminaram por conferir uma compreensão unicausal às doenças: pensava-se que a cada doença corresponderia um agente etiológico, que tinha natureza biológica. No início do século, XX, o paradigma Flexneriano intensificou esta concepção, quando a doença passou a ser considerada um processo essencialmente biológico, enquanto as dimensões social, cultural e econômica não eram levadas em conta como fatores implicados no processo de saúde-doença.

(8) Qual foi a notável contribuição de Ignaz Semmelweis para a teoria microbiana das doenças?
Questão aborda tema da aula 6
Ignaz Semmelweis demonstrou a imprescindível necessidade da lavagem das mãos como medida preventiva de infecções, antes mesmo de Joseph Lister preconizar o uso de práticas de assepsia e antissepsia em procedimentos cirúrgicos, e também antes da descoberta dos microrganismos. Semmelweis forneceu o que seria a primeira evidência de que a limpeza de mãos contaminadas através do uso de um antisséptico reduzia a transmissão de doenças na assistência à saúde. Este médico vienense gerou muita polêmica na época (século XIX), ao relacionar seus achados diagnósticos à infecção hospitalar das puérperas (febre puerperal) e, sobretudo quando passou a defender a antissepsia e lavagem das mãos dos médicos, estudantes e pessoal de enfermagem antes de eles realizarem partos na maternidade. Após muitos experimentos, Semmelweis escolheu o hipoclorito de cálcio como desinfetante capaz de remover "venenos cadavéricos" em 1847. Com a adoção desta medida, a mortalidade materna reduziu significativamente na maternidade de Viena.

(9) Em que pontos do Código de Ética Médica há reflexos diretos do chamado Imperativo Categórico de Kant? Explique.
Questão aborda temas das aulas 9 e 13
No Iluminismo, a obra de Immanuel Kant foi a base para a construção da contemporânea filosofia dos direitos humanos, na forma de Imperativos Categóricos:  
(a) o ser humano é o fim em si mesmo, e não o meio;  (b) necessidade de haver autonomia do sujeito enquanto ser racional. O chamado imperativo categórico proposto pelo filósofo alemão baseava-se no pressuposto de que toda ação humana, para ser ética, deveria ser assim condicionada: “(...) age de maneira tal que possas também querer que a máxima de teu agir se transforme em Lei universal da natureza (...)”
(a) Pessoas com fim e não como meio na medicina e nos processos de desenvolvimento científico – No Brasil, o Código de Ética Médica trata deste preceito no Artigo 1o., nos seguintes incisos:
XXIII - Quando envolvido na produção de conhecimento científico, o médico agirá com isenção e independência, visando ao maior benefício para os pacientes e a sociedade.
XXIV - Sempre que participar de pesquisas envolvendo seres humanos ou qualquer animal, o médico respeitará as normas éticas nacionais, bem como protegerá a vulnerabilidade dos sujeitos da pesquisa.
XXV - Na aplicação dos conhecimentos criados pelas novas tecnologias, considerando-se suas repercussões tanto nas gerações presentes quanto nas futuras, o médico zelará para que as pessoas não sejam discriminadas por nenhuma razão vinculada a herança genética, protegendo-as em sua dignidade, identidade e integridade.
(b) Autonomia no atual Código de Ética Médica – Artigos 22 e 24
No Brasil, o código de ética estabelece uma relação do profissional com seu paciente, na qual o princípio da autonomia deve ser exercido, ao determinar que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e consentimento prévios do paciente ou responsável, salvo em situações de perigo iminente de vida.
É vedado ao médico:
Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.
Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.

(10) Poucas pessoas estão cientes de controvérsias éticas que cercaram a obra de Louis Pasteur. O que você sabe sobre condutas censuráveis atualmente em relação às pesquisas de Pasteur?
Questão aborda temas da aula 6
As realizações de Louis Pasteur o classificam como um dos maiores cientistas de todos os tempos. Ele sempre foi considerado o “pai da teoria microbiana”, apesar das controvérsias sobre suas descobertas que surgiram principalmente em um livro publicado em 2002 por Gerald Geison (“A Ciência Particular de Louis Pasteur”), que tenta uma “desconstrução” do mito pasteuriano, questionando sua integridade científica. O grande pesquisador francês do século XIX aparentemente mentiu sobre seus métodos científicos, apropriou-se de uma ideia de um outro cientista concorrente e realizou um experimento humano que seria considerado antiéticos, se fosse realizado hoje.
O professor de História de Princeton, Gerald Geison, um dos principais estudiosos da obra de Pasteur, descobriu exemplos do que se poderia chamar de má conduta científica no estudo da vacina contra o antraz em ovinos e na primeira vacinação de uma criança contra a raiva. Gerald Geison observou que os cadernos de anotações de Pasteur, tornados públicos após a morte de seu neto, que era detentor dos registros de bancada do avô, revelaram que este tinha manipulado dados de pesquisas para ajustá-los às suas próprias hipóteses de investigação. Pasteur havia instruído sua família para jamais tornar públicas as anotações que fazia em seu laboratório de pesquisa, um pedido que foi atendido até que os manuscritos privados foram finalmente entregues à Bibliotheque Nationale em Paris, após a morte de seu último descendente, o neto Pasteur Vallery-Radot, tornando-se, então, disponíveis para o público no início dos anos 1970.
Quanto à vacina contra o antraz, Pasteur parece ter deliberadamente enganado a comunidade científica sobre a natureza precisa da vacina que ele usou. Outro exemplo de conduta questionável diz respeito ao primeiro uso humano da vacina contra a raiva. Em 1885, Joseph Meister, um camponês de nove anos de idade, foi levado à casa de Pasteur após ter sido picado por um cão que tinha sinais de raiva. Mesmo sem saber se o menino estava infectado ou não, Pasteur decidiu administrar sua nova vacina contra a raiva na esperança de salvar a vida do garoto. Joseph Meister sobreviveu e, três meses mais tarde, Pasteur publicou um artigo relatando que sua vacina contra a raiva havia sido testada em 50 cães sem uma única falha antes de usá-la para tratar o menino, que sobrevivera. Mas Geison descobriu, através da leitura dos seus cadernos de anotações de laboratório, que isso não fora verdade. Pasteur tinha testado uma vacina em cães, mas não tinha sido a mesma usada em Meister. O método que ele usou no menino consistiu em injeções de doses sucessivamente mais fortes de vírus da raiva. Esta abordagem estava sendo testada em cães de laboratório naquele momento em que a experiência humana foi feita, mas Pasteur ainda não tinha resultados conclusivos do experimento nos animais para mostrar que a técnica realmente funcionava e que era segura em seres humanos. O próprio assistente de Pasteur, o médico Émile Roux se opôs a participar da aplicação da nova vacina no menino por razões éticas.
Por outro lado, também há menção na literatura a um suposto plagiarismo por parte de Pasteur em relação ao trabalho de outro pesquisador francês, Antoine Bechamp, um dos biólogos franceses mais proeminentes daquela época, e que provou cientificamente a existência dos germes antes de Pasteur. Depois de uma controvérsia com Béchamp, a teoria de Pasteur acabou ganhando proeminência, após ele ter adulterado os resultados de Béchamp e publicá-los como se fossem seus, sequer citando o trabalho do biólogo. Pasteur ficou mais célebre ainda e ganhou o título de benfeitor da humanidade, enquanto Béchamp foi esquecido pela história.

Imagem: Um médico examinando um frasco de urina trazido por uma jovem. Pintura a óleo atribuída a um seguidor alemão de Gerrit Dou. Wellcome Library no. 47479i