"ENSINE O ALUNO A OBSERVAR" (Sir William Osler)

14 de maio de 2008

Ascite e tumor de ovário

Caso clínico apresentado no Grupo de Estudo de Semiologia NKRL por Lívia Silas de Melo, aluna do sexto período do curso de Medicina - UFPB
Paciente M. G. S., 59 anos, feminino, branca, solteira, agricultora, natural e procedente de Olho D’água-PB, foi internada no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) com volumosa ascite e dor abdominal há dois meses. Submetida a paracentese em hospital do interior, foi encaminhada à enfermaria de clínica médica do HULW para investigação diagnóstica. Relatava ainda perda de peso, astenia, anorexia, febre e calafrios. Negava etilismo. Até um ano atrás fumava em torno de 20 cachimbos todos os dias. Relatava banho de rio na sua cidade.
Ao exame físico, encontrava-se em estado geral comprometido, emagrecida, pálida, fácies hipocrática, anictérica. Pele fina, seca, turgor e elasticidade diminuídos. Panículo adiposo escasso, presença de edema subcutâneo em membros inferiores (++/4+), de coloração normal e frio. Ausência de circulação colateral. Sem linfadenomegalias. Cabeça e pescoço sem alterações. Ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular (2 tempos), bulhas normofonéticas, FC = 73bpm; ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído em região de bases pulmonares, sem ruídos adventícios. Abdome globoso e tenso, indolor, sem circulação colateral, sinal de piparote positivo e macicez móvel presente. Não foi realizada palpação profunda por impossibilidade técnica (ascite tensa).
Com os diagnósticos sindrômicos iniciais de ascite por hipertensão portal ou por carcinomatose peritoneal (câncer gástrico), solicitaram-se exames laboratoriais, radiológicos e paracentese diagnóstica.
RX de tórax: Pequeno derrame pleural bilateral; hiperinsuflação pulmonar bilateral; área cardíaca normal; Esôfagogastroduodenoscopia: normal; Paracentese: líquido amarelo citrino; negativo para células neoplásicas na amostra; exsudação histiocítica moderada. Ultrasonografia do Abdome: massa mista anexial esquerda (possivelmente neoplasia ovariana), associada a discreta hidronefrose esquerda, além da volumosa ascite.
A paciente foi, então, encaminhada para outro hospital da cidade, com serviço de oncologia.
Emprega-se o termo ascite para designar o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. Desenvolve-se mais freqüentemente como parte da descompensação de alguma doença crônica do fígado, antes assintomática. Porém, a avaliação de um doente com ascite requer sempre que a causa da ascite seja estabelecida.
Embora na maioria dos casos, a ascite resulte de alterações irreversíveis do fígado, provocadas por hepatite, cirrose hepática ou esquistossomose hepato-esplênica, pode decorrer também de várias outras doenças como desnutrição, síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca, pericardite constrictiva, síndrome de Budd-Chiari, doença venoclusiva, podendo, também, ser um sintoma de diversos tipos de tumores malignos. Câncer de mama, pulmão, intestino grosso, estômago, pâncreas, ovário e endométrio são os mais propensos a provocar ascite. A este quadro chama-se carcinomatose peritoneal. No caso do câncer do ovário normalmente se dissemina por liberação de células no abdome seguida de implantação no peritônio e por invasão local de intestino e bexiga. Também a disseminação linfonodal é importante.
O câncer ovariano é o segundo tumor ginecológico mais comum e a mais letal neoplasia do aparelho genital feminino. Devido à dificuldade no diagnóstico precoce, na maioria dos casos o diagnóstico é dado quando o tumor se encontra em fases avançadas, colaborando para o péssimo prognóstico.
Os sintomas do câncer ovariano só ocorrem tardiamente e são vagos e inespecíficos: desconforto pélvico, alterações do hábito intestinal, perda ou ganho de peso inexplicáveis, dor no momento ou após o intercurso sexual, cansaço fácil e sangramentos vaginais anormais após a menopausa.
Características: idade 50 – 60 anos; curso silencioso; idade avançada; nuliparidade; história familiar de câncer de mama, endométrio ou cólon; sintomas iniciais inespecíficos; após pródromos inespecíficos: aumento de volume abdominal por massa tumoral ou ascite – diagnóstico; exame físico: massa pélvica, ascite, derrame pleural e síndrome consumptiva; Ultrassonografia: massa anexial.
Esta paciente também apresentava um quadro de síndrome consumptiva (“Wasting Syndrome”), que se caracteriza por perda ponderal involuntária, igual ou superior a 10% do peso usual associada a diarréia, fraqueza ou febre maior que 38ºC por 30 dias, sem outra patologia que justifique este achado. Neste caso, poder-se-ia pensar na síndrome de Meigs, definida como uma tríade envolvendo (1) fibroma ovariano, (2) ascite e (3) derrame pleural. Os casos envolvendo outros tumores ovarianos benignos além do fibroma são denominados Pseudo-Meigs. Muitas hipóteses tentam explicar a formação de fluido ascítico. A principal teoria é a de que a transudação pela superfície tumoral excede a capacidade de reabsorção peritoneal. Outro mecanismo envolve a congestão de vasos linfáticos peritoneais e veias regionais causadas pela própria massa tumoral ou, ainda, liberação de substâncias vasoativas pelo tumor. É sabido que a ocorrência de hidrotorax é secundário à passagem do fluido ascítico para o espaço pleural, através do diafragma ou vasos linfáticos diafragmáticos, ou alternativamente, por defeitos congênitos, que são mais comuns do lado direito.