"ENSINE O ALUNO A OBSERVAR" (Sir William Osler)

14 de maio de 2008

Ascite e tumor de ovário

Caso clínico apresentado no Grupo de Estudo de Semiologia NKRL por Lívia Silas de Melo, aluna do sexto período do curso de Medicina - UFPB
Paciente M. G. S., 59 anos, feminino, branca, solteira, agricultora, natural e procedente de Olho D’água-PB, foi internada no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) com volumosa ascite e dor abdominal há dois meses. Submetida a paracentese em hospital do interior, foi encaminhada à enfermaria de clínica médica do HULW para investigação diagnóstica. Relatava ainda perda de peso, astenia, anorexia, febre e calafrios. Negava etilismo. Até um ano atrás fumava em torno de 20 cachimbos todos os dias. Relatava banho de rio na sua cidade.
Ao exame físico, encontrava-se em estado geral comprometido, emagrecida, pálida, fácies hipocrática, anictérica. Pele fina, seca, turgor e elasticidade diminuídos. Panículo adiposo escasso, presença de edema subcutâneo em membros inferiores (++/4+), de coloração normal e frio. Ausência de circulação colateral. Sem linfadenomegalias. Cabeça e pescoço sem alterações. Ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular (2 tempos), bulhas normofonéticas, FC = 73bpm; ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído em região de bases pulmonares, sem ruídos adventícios. Abdome globoso e tenso, indolor, sem circulação colateral, sinal de piparote positivo e macicez móvel presente. Não foi realizada palpação profunda por impossibilidade técnica (ascite tensa).
Com os diagnósticos sindrômicos iniciais de ascite por hipertensão portal ou por carcinomatose peritoneal (câncer gástrico), solicitaram-se exames laboratoriais, radiológicos e paracentese diagnóstica.
RX de tórax: Pequeno derrame pleural bilateral; hiperinsuflação pulmonar bilateral; área cardíaca normal; Esôfagogastroduodenoscopia: normal; Paracentese: líquido amarelo citrino; negativo para células neoplásicas na amostra; exsudação histiocítica moderada. Ultrasonografia do Abdome: massa mista anexial esquerda (possivelmente neoplasia ovariana), associada a discreta hidronefrose esquerda, além da volumosa ascite.
A paciente foi, então, encaminhada para outro hospital da cidade, com serviço de oncologia.
Emprega-se o termo ascite para designar o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. Desenvolve-se mais freqüentemente como parte da descompensação de alguma doença crônica do fígado, antes assintomática. Porém, a avaliação de um doente com ascite requer sempre que a causa da ascite seja estabelecida.
Embora na maioria dos casos, a ascite resulte de alterações irreversíveis do fígado, provocadas por hepatite, cirrose hepática ou esquistossomose hepato-esplênica, pode decorrer também de várias outras doenças como desnutrição, síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca, pericardite constrictiva, síndrome de Budd-Chiari, doença venoclusiva, podendo, também, ser um sintoma de diversos tipos de tumores malignos. Câncer de mama, pulmão, intestino grosso, estômago, pâncreas, ovário e endométrio são os mais propensos a provocar ascite. A este quadro chama-se carcinomatose peritoneal. No caso do câncer do ovário normalmente se dissemina por liberação de células no abdome seguida de implantação no peritônio e por invasão local de intestino e bexiga. Também a disseminação linfonodal é importante.
O câncer ovariano é o segundo tumor ginecológico mais comum e a mais letal neoplasia do aparelho genital feminino. Devido à dificuldade no diagnóstico precoce, na maioria dos casos o diagnóstico é dado quando o tumor se encontra em fases avançadas, colaborando para o péssimo prognóstico.
Os sintomas do câncer ovariano só ocorrem tardiamente e são vagos e inespecíficos: desconforto pélvico, alterações do hábito intestinal, perda ou ganho de peso inexplicáveis, dor no momento ou após o intercurso sexual, cansaço fácil e sangramentos vaginais anormais após a menopausa.
Características: idade 50 – 60 anos; curso silencioso; idade avançada; nuliparidade; história familiar de câncer de mama, endométrio ou cólon; sintomas iniciais inespecíficos; após pródromos inespecíficos: aumento de volume abdominal por massa tumoral ou ascite – diagnóstico; exame físico: massa pélvica, ascite, derrame pleural e síndrome consumptiva; Ultrassonografia: massa anexial.
Esta paciente também apresentava um quadro de síndrome consumptiva (“Wasting Syndrome”), que se caracteriza por perda ponderal involuntária, igual ou superior a 10% do peso usual associada a diarréia, fraqueza ou febre maior que 38ºC por 30 dias, sem outra patologia que justifique este achado. Neste caso, poder-se-ia pensar na síndrome de Meigs, definida como uma tríade envolvendo (1) fibroma ovariano, (2) ascite e (3) derrame pleural. Os casos envolvendo outros tumores ovarianos benignos além do fibroma são denominados Pseudo-Meigs. Muitas hipóteses tentam explicar a formação de fluido ascítico. A principal teoria é a de que a transudação pela superfície tumoral excede a capacidade de reabsorção peritoneal. Outro mecanismo envolve a congestão de vasos linfáticos peritoneais e veias regionais causadas pela própria massa tumoral ou, ainda, liberação de substâncias vasoativas pelo tumor. É sabido que a ocorrência de hidrotorax é secundário à passagem do fluido ascítico para o espaço pleural, através do diafragma ou vasos linfáticos diafragmáticos, ou alternativamente, por defeitos congênitos, que são mais comuns do lado direito.

5 comentários:

Adriana disse...

Oi, minha mae esta neste mesmo quadro, com ascite, estava dura a barriga, foram tirados 15 litros e agora esta flacida e com um pouco de liquido.Os exames do liquido voltaram negativo para cancer, acho que é assim que se fala, porém no ultra viram a massa e no exame de toque tb. Como ela nao resiste a mesa, nao podem dar um diagnostico certo. Estao fazendo todos os exames para diagnosticar os outros tipos de ascite, todos estao voltando negativo. Os medicos tem certeza do tumor ovariano e ja estao a transferindo para os cuidados paleativos do HSPE em SP. Estmaos aqui desde o dia 17/12. Na Santa Casa local, estavamos desde o dia 08/12.

Eurides disse...

OI POR FAVOR ME DIGA O QUE OCORREU MEU PAI ESTA DA MESMA FORMA COLHEU LIQUIDOI DA ASCITE DEU NEGATIVO PARA CANCER MAIS OS MARCADORES TUMORAIS ALTO ALGUNS NODULOS EXPALHADOS DENTRO DA BARRIGA MAS NÃOI CONSEGUIMOS ENCAMINHAMENTO AINDA BOA SORTE ...

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Rilva Sousa-Muñoz, Editora do Semioblog disse...

Adriana, essa avaliação é angustiante para os pacientes e seus familiares, mas muitas vezes há grande dificuldade em se chegar a um diagnóstico. Esperamos que vocês consigam superar essa fase difícil.
O mesmo esperamos para você e seu pai, Eurides.
Os marcadores tumorais podem atingir níveis elevados em pacientes que não têm câncer e não são específicos. Por outro lado, a citologia do líquido ascítico pode ser positiva em cerca de 90% dos casos de carcinomatose peritoneal, mas quando as amostras de líquido coletadas são de grande volume. A análise em pequenos volumes pode levar ao diagnóstico em apenas 50-80%.
Mas, concretamente, no caso de seu pai, deve ser buscado um encaminhamento para internação em um hospital universitário da sua cidade. Você pode conseguir esse encaminhamento junto ao médico que o atendeu inicialmente.
Boa sorte.

cris disse...

oi eu fiz uma ultrassao e deu massa mista no meu ovario esquerdo, e vou fazer outra ultrassao e vou fazer um exame de sangue p ver se tem celulas cancerijenas,e estou com muito medo oque eu tenho tem cura. a dois anos e meio eu perdi o meu pai e minha avo com cancer.oque vcs acha que eu tenho.

Rilva Sousa-Muñoz et Estudantes do GESME disse...

Cris, é necessária uma avaliação médica complementar, o que parece que você já está fazendo. A orientação geral que podemos dar é que procure seu (sua) ginecologista para prosseguir o processo diagnóstico e assim poder chegar a um diagnóstico mais preciso. Sem dúvida, é necessário esclarecer o que significa essa imagem ultrassonográfica. Que tudo evolua bem para você.