"ENSINE O ALUNO A OBSERVAR" (Sir William Osler)

31 de julho de 2008

Exame Clínico dos Rins


Noções anatômicas úteis ao exame clínico dos rins
Os rins são órgãos situados no retroperitônio, na parte superior e posterior da cavidade abdominal, a cada lado da coluna vertebral dorsolombar. Na posição ortostática, seu pólo superior encontra-se à altura de uma linha transversal que passa pela 1a vértebra lombar, e o pólo inferior, à altura da 4a vértebra lombar; em decúbito dorsal, os pólos superior e inferior dos rins elevam-se à altura do bordo superior da 12a vértebra torácica e da 3a vértebra lombar.

A projeção anatômica dos rins na face anterior do abdome relaciona-se com a margem costal. O rim esquerdo está situado dois a três centímetros mais alto que o rim direito.

Os rins apresentam mobilidade respiratória no sentido vertical, descendo na inspiração e subindo na expiração. Com a respiração, os rins podem deslocar-se cerca de dois centímetros, chegando a quatro centímentros na respiração profunda.

Os limites dos rins não podem ser determinados pela percussão da parede abdominal, devido à sua relação topográfica com os fundos de saco pleurais costodiafragmáticos e a massa muscular lombar.

Condições do exame
À inspeção deve ser realizada com o paciente sentado, enquanto que para a palpação, a posição do paciente deve ser o decúbito dorsal horizontal, com relaxamento muscular abdominal, cabeça sobre um travesseiro e braços e pernas estendidos ao longo do corpo. A posição deve ser cômoda e a respiração tranquila e de média intensidade.
O médico posiciona-se do lado do rim que vai palpar e o paciente deve estar próximo à borda da cama.

Inspeção
A técnica da inspeção presta pouco auxílio ao exame físico dos rins e vias urinárias. Apenas a presença de volumosos tumores, hidronefroses ou rins policísticos produzem abaulamentos vísiveis através da inspeção dos flancos.
Na cólica nefrética, a inspeção pode evidenciar a posição antálgica do paciente, geralmente com inclinação para o lado afetado. Os abscessos perinefréticos podem provocar abaulamentos na área costovertebral e edema na fossa lombar e do flanco no lado afetado, além de eritema na pele.

À inspeção, analisam-se a face anterior do abdome, sobretudo na região dos flancos ou região látero-superior, e a região posterior do abdome, costovertebral, à procura de abaulamentos em tais regiões.

Palpação
No adulto, geralmente os rins não são palpáveis, exceto ocasionalmente o pólo inferior do rim direito. O rim esquerdo raramente é palpável. Um rim facilmente palpável sugere a existência de aumento de volume do órgão.

A possibilidade da palpação do rim de tamanho normal depende do tipo morfológico do paciente examinado. No indivíduo de biotipo longilíneo, com parede abdominal fina e abdome plano, o rim pode ser palpável. O brevilíneo é o biótipo que apresenta condições menos favoráveis à palpação do rim.

A palpação faz-se como sempre, com a polpa e não com a ponta dos dedos, que devem estar paralelos à parede. O paciente não deve falar durante a palpação, para não alterar o ritmo respiratório e causar tensão na parede abdominal. A palpação dos rins deve ser realizada após o examinador ter palpado a cavidade abdominal e avaliado a tensão abdominal. Quando há tensão voluntária na parede abdominal, a palpação pode ser facilitada quando o paciente flete levemente os joelhos.

É necessário acompanhar o ritmo respiratório para aprofundar gradualmente a mão que palpa. Ao iniciar a palpação, o paciente deve respirar normalmente.
Só após ter feito a exploração palpatória da tensão da parede e de toda a cavidade abdominal, realizando-se um inventário geral de seu conteúdo, é que se realiza a palpação bimanual dos rins.

- Método de GuyonA manobra de palpação bimanual do rim é denominada Método de Guyon.
Na palpação do rim direito, a mão esquerda do examinador posiciona-se na parte superior da região lombar do paciente, com a extremidade dos dedos no ângulo formado pela última costela, exercendo uma pressão de média intensidade para cima, enquanto a mão direita deprime pouco a pouco a parede abdominal anterior (hipocôndrio direito e flanco, na linha hemiclavicular), por baixo da reborda costal direita.

No exame do rim direito, a mão direita do examinador é aplicada na parede anterior do abdome, enquanto a mão esquerda posiciona-se na região lombar. Para o rim esquerdo, a mão esquerda realiza a palpação na parede anterior do abdome e a mão direita é aplicada na região lombar.

A palpação é profunda, feita com a mão espalmada, de modo que as duas mãos se aproximam uma da outra. A mão posterior serve para aproximar a víscera da parede anterior.

Na palpação do rim esquerdo, utiliza-se a mesma técnica, invertendo-se a posição das mãos anterior e posterior.

A mão posicionada na parede abdominal anterior deve ser aprofundada gradualmente. Para o aprofundamento dos dedos, aproveita-se a redução da tensão abdominal que ocorre durante a expiração, avançando neste momento; na fase inspiratória, os dedos devem ser detidos temporariamente no seu movimento de aprofundar-se, porém sem perder o avanço que já se conseguiu. Pede-se, então, que o paciente inspire profundamente para tentar palpar o pólo inferior do rim.

A tentativa de palpação do rim com a mão anterior faz-se durante a inspiração, momento em que o órgão desce, tornando-se mais acessível através da palpação de seu pólo inferior.

Quando palpável, nos indivíduos magros e de tipo astênico (em condições normais) ou em caso de aumento de volume renal (patológico), deve-se tentar identificar as características palpatórias de consistência, superfície e sensibilidade. Normalmente, os rins apresentam-se como órgãos de consistência firme, superfície regular e lisa e não doloroso.

Os rins podem tornar-se palpáveis nas seguintes circunstâncias: distopia renal (ptose do rim), rins policísticos, hidronefrose e tumor renal.

Os tumores renais e hidronefroses volumosos do lado esquerdo podem ser confundidos com esplenomegalia. Na esplenomegalia, o som da percussão do espaço de Traube é maciço, enquanto que no tumor renal, o traube é timpânico. Rins policísticos podem ser palpáveis como tumorações bilaterais.

- Método de Israel
Para facilitar a palpação do rim, o paciente pode assumir o decúbito lateral do lado contrário ao do rim que se pretende palpar, pois o este tende deslocar para baixo e medialmente, além de se conseguir um maior relaxamento da parede abdominal. O membro inferior contralateral do paciente deve manter-se em extensão, e o homônimo, em flexão sobre a bacia.
O examinador deve posicionar-se do lado oposto ao que se examina, olhando para a cabeça do paciente. A posição das mãos doe xaminador são semelhantes á descrita na palpação pelo Método de Guyon.
Percussão
Os rins são órgãos retroperitoneais, situados atrás de todos os órgãos abdominais e, por isso, não podem ser percutidos através da parede abdominal anterior. No entanto, utiliza-se a técnica da percussão para pesquisar clinicamente a presença de dor associada a comprometimento renal.

- Punho percussão lombar
O paciente deve estar sentado. O examinador pesquisa a presença de dor na região de projeção dos rins, bilateralmente, a partir do ângulo costovertebral em direção descendente, com a borda ulnar da mão direita ou esquerda espalmada. Deve ser realizada delicadamente.

Em um rim normal a manobra é negativa (não há dor). Em um rim submetido a aumento de pressão devido à presença de um cálculo comprimindo o ureter, por exemplo, a realização dessa manobra pode reproduzir uma cólica renal. No caso de haver um processo inflamatório de natureza infecciosa, a manobra também produz dor, mas não tão forte quanto à de um processo obstrutivo. Não se identifica o ponto de obstrução (litíase), a dor ocorre pela dilatação da cápsula renal e independe da região ureteral acometida.

A punho-percussão na fossa lombar desperta ou o intensifica a dor lombar de origem capsular. Quando o paciente sente dor aguda, em pontada, diz-se que o sinal de Giordano é positivo (litíase e pielonefrite aguda).

- Manobra de percussão de Murphy
O paciente deve estar sentado e as batidas devem ser suaves para pesquisar uma reação dolorosa, que será localizada, uni ou bilateral.

Ausculta
O paciente deve assumir as posições de decúbito dorsal (face anterior) e sentado (ângulo costovertebral).
É realizada na região costovertebral e no quadrante superior do abdome. Posiciona-se o estetoscópio na região anterior do abdome que corresponde à região de projeção das artérias renais, acima e lateralmente em relação à cicatriz umbilical.

Deve-se procurar ouvir possíveis sopros oriundos de estenose de artérias renais. Técnica mais indicada para pacientes hipertensos na pesquisa de causa renovascular para a hipertensão.

É preciso não confundir sopros abdominais com o som dos ruídos hidroaéreos; os sopros têm relação com a sístole e a diástole cardíacas.

Sugestões de Leitura
RAMOS JÚNIOR, J. Semiotécnica da Observação Clínica. 8a. ed, Rio de Janeiro: Ed. Sarvier, 1995.
RIELLA, M. C. Princípios de Nefrologia. 4.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003.

2 comentários:

Anônimo disse...

A manobra de Murphy no livro de semiologia faz referência á punho-percusão, e a de Giordano, diz ser com os dedos estendidos, e percutir com a borda cubital da mão.

Rilva Sousa-Muñoz et Estudantes do GESME disse...

Correto!